ΦΟΡΜΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ/ΑΘΛΗΤΗ/ΑΣΚΟΥΜΕΝΟΥ

 

 

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:                                                          EΠΑΓΓΕΛΜΑ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:                                                                        ΠΕΡΙΟΧΗ:                                       Τ.Κ.
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:                                                                       ΚΙΝΗΤΟ:
E MAIL:

Τα παρακάτω στοιχεία ζητούνται προκειμένου να συλλέξουμε τα απαραίτητα χαρακτηριστικά και το ιατρικό ιστορικό, που θα μας βοηθήσει να σας εντάξουμε και να σας προπονήσουμε με ασφάλεια στο γυμναστήριό μας.

Παρακαλούμε να μας απαντήσετε σε όλες τις ερωτήσεις με ειλικρίνεια.

Ύψος:                                                                        Βάρος:

Είστε καπνιστής;                                                     Έχετε παιδιά;
Προηγούμενη προπονητική εμπειρία  (Σημειώστε Χ στο κατάλληλο κουτάκι):

Αρχάριος                        Μέτρια γυμνασμένος                            Χρόνια γυμνασμένος                  Αθλητής

Διάστημα αποχής από συστηματική εκγύμναση;

Παρακαλώ σημειώστε ΝΑΙ και απαντήστε, όπου και αν χρειάζεται, στις παρακάτω ερωτήσεις ιατρικού ενδιαφέροντος:

Αντιμετωπίζετε κάποιο χρόνιο καρδιοαναπνευστικό πρόβλημα;
Δύσπνοια;                               Άσθμα;
Αρρυθμίες;                             Ταχυπαλμίες;
Παθολογική υπόταση ή υπέρταση;
Έχετε υποβληθεί σε εγχείρηση καρδιάς;

Πάσχετε  από κάποιο μεταβολικό νόσημα;
Διαβήτης τύπου 1 ή τύπου 2;               Θυρεοειδής;

Υποφέρετε από κάποιο μυοσκελετικό πρόβλημα ή τραυματισμό;

Εάν ναι, παρακαλώ κυκλώστε το μέρος του σώματός σας, που πρέπει να προσεχθεί και σημειώστε δίπλα τι πρόβλημα υπάρχει (π.χ. θλάση, κάταγμα, κήλη δίσκου, μηνίσκος, χρόνια αρθρίτιδα,  χονδροπάθεια κλπ.)

Αυχένας:                                                        Μέση:
Ώμοι:                                                              Αγκώνες:
Βραχίονες:                                                    Καρποί:
Ισχία:                                                             Γόνατα:
Γάμπες:                                                         Αστράγαλοι:
Προβλήματα Σπονδυλικής Στήλης:                                       (κύφωση-λόρδωση-σκολίωση):
Προβλήματα δακτύλων:                                                                                    Άλλο:

Υπάρχει κάποιο άλλο ιατρικό πρόβλημα, που θέλετε να αναφέρετε;
(π.χ.  Αναιμία, ζαλάδες, επιληψία, οιδήματα;)

Έχετε υποβληθεί σε κάποιο χειρουργείο;  Πότε; Παρακαλώ περιγράψτε:

Παίρνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή σε μόνιμη βάση;
Για ποιο λόγο σας χορηγείται;

ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ: Παρακαλούμε να προσκομίσετε ιατρική βεβαίωση από καρδιολόγο ή παθολόγο, προκειμένου να συμμετάσχετε σε προγράμματα εκγύμνασης. Η ιατρική βεβαίωση έχει διάρκεια ισχύος ενός έτους.

Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή και έχω εξεταστεί από ιατρό δικής μου επιλογής, ο οποίος βεβαιώνει ότι κανένα πρόβλημα υγείας δεν με εμποδίζει να γυμνάζομαι.

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ……………………                               Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ ………………………………..